Form

Los campos marcados con * son obligatorios

NOMBRES *

APELLIDOS *

DIRECCIÓN *

TELEFONO *

TIPO DE DOCUMENTO *

NUMERO DE DOCUMENTO *

CORREO *

NOMBRE DE PADRE O MADRE: [PARA EL CASO DE MENORES DE EDAD]

IDENTIFICACION DEL BIEN RECLAMADO *

MONTO RECLAMADO

DETALLE DEL SERVICIO O PRODUCTO CONTRATADO *

TIPO DE RECLAMACION *

DETALLE DE RECLAMACION *

PRETENSIÓN SOLICITANTE *